कुनै पनि घटना घटि आर्थिक क्षति भएमा क्षतिको क्षतिपूर्तिको प्राप्तिको माध्यम बीमा हो । मानव समाजमा विपत्ति वा जोखिमका पर्याप्त सम्भावना छन् । व्यक्तिगत जीवन, रोजगारी, व्यवसायिक कारोवार सबैमा जोखिम व्याप्त छ । दुर्घटना भई क्षति हुन सक्छ । अनिश्चित जोखिम हस्तान्तरण गरी क्षतिपूर्ति प्राप्त गर्ने माध्यम बीमा हो । समान प्रकृतिको अनिश्चित जोखिमले ग्रस्त भएका व्यक्ति वा समुदायले आफ्नो जोखिम अनुरुप बीमाशुल्क बुझाई करारको माध्यमबाट घटना भएमा क्षतिपूर्ति प्राप्त गर्ने माध्यम नै बीमा हो । घटना सधै अनिश्चित नै हुने भएकोले सबैका लागि क्षतिपूर्ति दिने नभई जम्मा भएको बीमाशुल्क कोषबाट क्षति हुने वर्गलाई भुक्तानी दिने व्यवस्था बीमाले गर्दछ । अर्थात यसमा सहकारीताको सिद्धान्त ‘धेरैबाट योगदान र थोरैलाई क्षतिपूर्ति’ अनुसार क्षतिको क्षतिपूर्ति प्रदान गरिन्छ ।

बीमा दुई पक्षका बीच हुने करार हो । बीमा गर्दा बीमक (बीमा कम्पनी) र बीमित (बीमा गर्ने व्यक्ति) बीचमा करार गरिन्छ । यस करारमा बीमाको विषयवस्तुमा हुने जोखिमको क्षतिपूर्तिको भार बीमाको माध्यमबाट बीमकमा सार्ने गरिन्छ । यसका लागि बीमा कम्पनीले बीमाशुल्क लिन्छ । यसरी बीमा करार पश्चात बीमाको विषयवस्तुमा तोकिएको जोखिमबाट हानी नोक्सानी भएमा आफूले स्वीकार गरे अनुसारको मूल्यांकनमा तोकिएको हदमा नबढ्ने गरी बीमा कम्पनीले क्षति व्यहोर्ने गर्दछ । यस करारमा दुई पक्षबीच हुने हुँदा एकअर्काको धारणा स्पष्ट हुने गरी बीमा सुरक्षण माग्ने र क्षतिपूर्ति दिने । व्याख्या गरी करार सम्पन्न हुन्छ । बीमा करारको रुपमा बीमालेख जारी गरिन्छ । बीमा गरिएको व्यक्ति वा वस्तुमा क्षति भएमा यही बीमालेखको आधारमा क्षतिको क्षतिपूर्ति प्रदान गरिन्छ ।

बीमाको दावी

बीमाको सबैभन्दा महत्वपूर्ण पक्ष भनेको यसको दावी हो । बीमाको दावी भन्नाले बीमालेखमा उल्लेखित घटनाबाट भएको क्षतिको क्षतिपूर्तिको लागि बीमितबाट बीमक समक्ष पेश गरको अनुरोध वा निवेदन हो । बीमामा बीमितको बीमा गरिएको व्यक्ति, वस्तु तथा सम्पत्तिमा कुनै घटना घटी क्षतिको क्षतिपूर्ति दिने कार्य नै दावी भुक्तानी हो । बीमाको मुख्य उद्देश्य नै दावी भुक्तानी लिनु वा दिनु हो । बीमाको प्रभावकारिता यसको दावी भुक्तानीसँग सम्बन्धित रहन्छ । बीमा दुःखको सारथी हो, त्यसैले बीमालेखमा दावी परेमा यथासिघ्र बीमितलाई मर्का नपर्ने गरी यसको दावी भुक्तानी गर्नु पर्दछ । बीमालेखमा दावी परेमा यसको यथासिघ्र दावी भुक्तानी नहुने हो भने बीमाको औचित्य नै रहँदैन साथै, जनमानसमा बीमा प्रतिको विश्वसनियता पनि घट्दछ । ढिला गरी गरिएको दावी भुक्तानीले बीमितले बीमाबाट जे अपेक्षा गरिएका हुन्छन् त्यो अपेक्षा पुरा गर्न सकिँदैन ।

बीमाबाट जे अपेक्षा गरिएका हुन्छन् त्यो अपेक्षा पुरा गर्न सकिदैन । हाल नेपाली बीमा बजारमा दावी भुक्तानी ढिला गरी हुने गरेकोले बीमा कम्पनी प्रिमियम लिन मात्र जानेका छन् । क्षतिको दावी भुक्तानी दिन तयार छैनन् भन्ने आपेक्ष लाग्ने गरेको छ । यी र यस्तै जनगुनासाको सम्बोधन गर्दै बीमा समितिले आर्थिक वर्ष २०७८/७९ लाई दावी भुक्तानी वर्षको रुपमा मनाएको थियो । नेपालको बीमा बजारमा ठूलो मात्रामा परेको कारोना बीमाको दावी भुक्तानी हुन नसक्दा बीमा प्रति मानिसहरुमा नकरात्मक प्रभाव परि बीमा उद्योग कै बदनामा भएको छ ।

बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया

बीमाको दावी भुक्तानीको लागि निश्चित प्रक्रिया हुन्छन् । बीमा ऐन, बीमा नियमावली बीमा समितिबाट बीमा दावी सम्बन्धमा जारी गरेको दावी सम्बन्धी निर्देशन र बीमा कम्पनीहरुको दावी भक्तानी सम्बन्धी दिग्दर्शनका आधारमा बीमा कम्पनीहरुले दावी भुक्तनी गर्ने गर्दछन् । बीमाको दावी भक्तानी गर्न सर्वप्रथम बीमितले बीमा दावी परेको पछि जतिसक्दो छिटो बीमकलाई यसको जानकारी गराउन पर्दछ । यस्तो जानकारी लिखित निवेदन, ईमेलवाट अथवा फोनबाट पनि गर्न सकिन्छ । बीमाको दावी भक्तानी सम्बन्धमा बीमा नियमावली २०४९ को परिच्छेद ६ मा व्यवस्था गरिएको छ ।

जीवन बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया

जीवन बीमामा दावी भुक्तानी दुई अवस्थामा हुन सक्छ । एक बीमाको अवधि समाप्त भएपछि अर्थात परिपक्व भएपछि जीवन बीमाको दावी भुक्तानी हुन्छ भने अर्को बीमा अवधि समाप्त हुन अगाडि दावी पर्न सक्दछ । बीमा नियमावली २०४९ को नियम ३१ (१) अनुसार जीवन बीमाको परिपक्व अवधि समाप्त भएपछि दावी भुक्तानी प्रकृया यसप्रकार छ :

बीमकले जीवन बीमाको शुल्कको अन्तिम किस्ता भुक्तानी गरी सकेका बीमितको नाममा किस्ता भुक्तान गरेको मितिले पन्ध्र दिनभित्र त्यस्तो जीवन बीमाको दावी भुक्तानी गर्नको लागि चाहिने बीमालेख आदि कागजातहरु समेत संलग्न राखी दावी भुक्तानी गर्न आउनको निमित्त भुक्तानी पूर्जी (डिस्चार्ज भाउचर) जारी गर्नु पर्नेछ ।

उपनियम (१) बमोजिम बीमितले जीवन बीमाको दावी भुक्तानीको निमित्त बीमालेख तथा अन्य कागजातहरु र भुक्तानी पूर्जी समेत बीमक समक्ष पेश गरेमा बीमकले आवश्यक जाँचबुझ गरी जीवन बीमालेखको अवधि भुक्तान भएको सात दिनभित्र निजलाई जीवन बीमाको दावी भुक्तानी दिनुपर्ने छ ।

जीवन बीमामा परिपक्व अवधिभन्दा अगाडि पनि दावी पर्न सक्दछ । बीमालेख अवधि अगाडि पर्ने दावी पनि दुई प्रकारका छन् । बीमा अवधिभित्र पर्न सक्ने एक प्रकारको दावी बीमालेखको समर्पण हो भने अर्को प्रकारको दावी मृत्यु वा औषधोपचार वा पूर्ण अशक्तता दावी हो । बीमा लिने व्यक्तिले कम्तिमा दुई वर्षको बीमाशुल्क तिरिसकेपछि बीमालाई निरन्तरता दिन नसक्ने भएमा बीमक समक्ष निवेदन दिई बीमा करारको अन्त्य गर्न सक्दछ । यसलाई बीमाको समर्पण (सरेन्डर) भनिन्छ । यसरी बीमाको समर्पण गरेको अवस्थामा बीमकले बीमितलाई उसले तिरेको बीमाशुल्कको किस्ता र बोनसको हिसाव गरी कुल समर्पण मूल्य दावी भुक्तानी गर्दछ ।

बीमा अवधि समाप्त हुनु पूर्व पर्न सक्ने अर्को दावी भनेको मृत्यु तथा दुर्घटना दावी हो । जीवन बीमाको मुख्य उद्देश्य भनेको नै व्यक्तिको जीवनको सम्बन्धमा आइपर्न सक्ने दुर्घटना तथा मृत्युबाट आईपर्न सक्ने आर्थिक क्षतिको रक्षवरण गर्नु हो । यस्तो दुर्घटना भई औषधी उपचार गर्न परेमा वा बिरामी परि औषधी उपचार गर्न परेमा वा पूर्ण असक्त भएमा र त्यस्तो जोखिमको रक्षवरण गरेको अवस्थामा आवश्यक कागजपत्रसहित बीमक समक्ष दावीको लागि निवेदन गरेमा त्यस्तो दावीको दावी भुक्तानी बीमकले बीमितलाई दिनु पर्नेछ । जीवन बीमालेख लिने व्यक्तिको बीमालेख अवधि समाप्त हुन अगावै मृत्यु भएमा हुने दावी भुक्तानी सम्बन्धी प्रक्रियाको व्यवस्था बीमा नियमावली २०४९ को नियम ३१ (३) मा गरिएको छ ।

कुनै जीवन बीमालेखको अवधि समाप्त हुनु अगावै सो बीमालेख लिने बीमितको मृत्यु भएमा निजले इच्छाएको व्यक्ति भए निजले र कसैलाई इच्छाएको नभए ऐनको दफा ३८ को उपदफा (१) मा उल्लिखित व्यक्तिहरुमध्ये सबैभन्दा नजिकको हकवालले त्यस्तो जीवन बीमाको रकम लिनको लागि देहायका विवरणहरु खुलाई दावी भुक्तानीको निवेदन बीमकसमक्ष पेश गर्नुपर्ने छ :

(क) दावी सम्बन्धी विवरण
(ख) बीमितको मृत्यु प्रमाणपत्र
(ग) दुर्घटनाबाट बीमितको मृत्यु भएको र त्यस्तो जोखिम जीवन बीमामा समावेश भएको भए बीमितको मृत्युको कारण सम्बन्धमा सरकारी चिकित्सकद्धारा गरिएको शब परिक्षणको प्रतिवेदन र सो नभए प्रहरी प्रतिवेदन
(घ) बीमितसँगको नाता प्रमाणपत्र
(ङ) उमेर प्रमाणित नभएको अवस्थामा उमेर प्रमाणित गर्ने कागजातहरु
(च) समितिद्वारा तोकिएका अन्य विवरणहरु

यसरी उपनियम (३) बमोजिमको निवेदन प्राप्त भएपछि बीमकले जीवन दावीको सम्बन्धमा पेश भएका कागजात समेतका विवरणहरु छानवीन गरी आवश्यक भए अन्य कुराहरु समेत बझि आफूसमक्ष त्यस्ता कागजातहरु प्राप्त भएको मितिले पन्ध्र दिनभित्र दायित्व निर्धारण गरी दावी भुक्तानी लिन आउनको निमित्त निवेदकको नाममा भुक्तानी पुर्जी (डिस्चार्ज भाउचर) जारी गर्नु पर्नेछ । यसरी जारी गरेको भुक्तानी पूर्जी निवेदकबाट प्राप्त भएको मितिले १५ दिनभित्र बीमकले बीमाको दावी भुक्तानी गर्नुपर्ने छ । तर यसरी बीमकले विवरणहरु छानविन गर्दा दायित्व निर्धारण गरी बीमा दावी भुक्तानी गर्नु नपर्ने देखेमा सो को कारण खोली त्यसको लिखित जानकारी निवेदकलाई दिनुपर्ने छ ।

निर्जीवन बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया

निर्जीवन बीमामा बीमालेख अवधिभित्र दुर्घटना घटेमा र त्यस्तो दुर्घटना सम्बन्धी जोखिमको रक्षावरण बीमालेखले गरेमा मात्र त्यसको दावी भुक्तानी हुने गर्दछ । अर्थात निर्जीवन बीमामा जीवन बीमामा जस्तो घटना नै नघटेपनि दावी भुक्तानी हुने भन्ने हुँदैन । अर्थात निर्जीवन बीमामा दावी भुक्तानी हुन दुई शर्त अनिवार्य रुपमा पुरा हुन पर्दछ । एक घटना घटी बीमा गरिएको वस्तु तथा सम्पत्तिमा क्षति भएको हुनुपर्दछ भने अर्को घटना घट्नुको मुख्य कारणको रक्षवरण हुनेगरी बीमा गरिएको हुुनुपर्दछ ।

निर्जीवन बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया सम्बन्धी व्यवस्था बीमा नियमावलीको नियम ३२ मा गरिएको छ । बीमा नियमावली अनुसार निर्जीवन बीमाको दावी भुक्तानी प्रकृया यसप्रकार छ ।

१) निर्जीवन बीमा गर्ने बीमितले बीमालेख बमोजिमको दावी भुक्तानी गर्नुपर्ने भएमा तत्सम्बन्धी सम्पूर्ण विवरणहरु खुलाई बीमक समक्ष निवेदन दिइनुपर्नेछ ।
(२) उपनियम (१) बमोजिम निर्जीवन बीमाको दावी भुक्तानीको निमित्त बीमितको निवेदन प्राप्त भएमा बीमकले आवश्यक जाँचबुझ गर्न आवश्यक परेमा तुरुन्तर सर्भेयर खटाउन सक्नेछ ।
(३) उपनियम (२) बमोजिम खटिएको सर्भेयरले आवश्यक जाँचबुझ गरी १५ दिनभित्र बीमकको दायित्व निर्धारण गरी त्यसको विस्तृत विवरण समेतको प्रतिवेदन बीमक समक्ष पेश गर्नुपर्ने छ । र, त्यसबोर बीमालेखको शर्त तथा सुविधाको अधिनमा रही बीमितले पाउन सक्ने रकम उल्लेख गरी बीमितलाई जानकारी दिनुपर्ने छ ।
(४) उपनियम (३) बमोजिम सर्भेयरले बीमकसमक्ष प्रतिवेदन पेश गरेको साधारणतया ३५ दिनभित्र दायित्व ठहर गरी बीमितलाई निर्जीवन बीमाको दावी भुक्तानी गर्नुपर्ने छ ।

यसरी जीवन बीमा तथा निर्जीवन बीमामा दावी भुक्तानी हुने गर्दछ । तर बीमकले बीमितलाई दावी भुक्तानी गरेपनि बीमितलाई मर्का पर्ने गरी दावी भुक्तानी गरेमा बीमितले दिएको उजुरी विरुद्ध बीमा समितिमा उजुरी गर्न सक्ने छ । बीमा समितिले बीमक विरुद्ध बीमितले दिएको उजरी उपर आवश्यक जाँचबुझ गरी बीमकले दायित्व निर्धारण गर्नुपर्नेमा दायित्व निर्धारण नगरेको देखिएमा दायित्व निर्धारण गर्न वा पुन दायित्व निर्धारण गर्न आदेश दिन सक्नेछ । साथै बीमकले निर्धारण गरेको दायित्वमा कुनै कैफियत नभएमा बीमकले निर्धारण गरेको दायित्वलाई सदर गर्न सक्नेछ । यसरी बीमा समितिले गरेको निर्णयमा चित्त नबुझेमा बीमित तथा बीमकले उच्च अदालतमा पुनरावेदन गर्न सक्नेछ ।

दावी भुक्तानी सम्बन्धी समस्याहरु

बीमकको दावी भुक्तानी कार्य चुस्त र दुरुस्त हुनुपर्दछ । यति हुदाँ हुदै पनि दावी भुक्तानी सम्बन्धमा बेला बेलामा विभिन्न समस्याहरु देखापर्ने गर्दछन् । यस्ता समस्याहरुबाट बीमित र बीमकबीच विवाद हुने गर्दछ । बीमाका केही सर्वमान्य सिद्धान्तहरु छन् जस्तै बीमायोग्य हितको सिद्धान्त, पूर्ण सद्विश्वासको सिद्धान्त, निकटतम कारणको सिद्धान्त, क्षतिपर्तिको सिद्धान्त आदि । यी सिद्धान्तहरुको पूर्ण पालना भएको अवस्थामा बीमा दावी भुक्तानीमा कुनै समस्या वा झमेला पर्दैन । तर यी सिद्धान्तहरुको पूर्ण पालना नहुँदा बीमा दावी भुक्तानी सम्बन्धमा समस्याहरु देखापर्ने समस्याहरु देखा पर्दछन् । बीमा दावी भुक्तानी सम्बन्धमा देखापर्ने समस्याहरु यसप्रकार छन् :

१) गलत मनसायले बीमा गरी दावी गर्ने

हाल बीमा बजारमा गलत मनसाय राखी बीमाबाट अनुचित लाभ लिने प्रवृत्ति बढ्दो छ । कहिले काहि खाली गोदाममा नियोजित तरिकाले आगो लगाई ठूला ठूला बीमा दावी गर्ने, पुराना सवारी साधनलाई सुनियोजित तरिकाले घटना घटाउने गरेको भन्ने सुन्ने गरिन्छ । जीवन बीमामा परिवारको सदस्यको बीमा गर्ने अनि हत्या गरी बीमा दावी गर्ने जस्ता जघन्य अपराधिक कार्य पनि गर्ने गरेको पाईन्छ । यस्ता घटना घट्नु दुर्भाग्यपूर्ण मात्र नभई ठूलो समस्याको रुपमा समेत रहन्छ ।

२) अपर्याप्त कागजात पेश गर्नु

बीमा दावी भुक्तानी गर्नको लागि बीमितले बीमकलाई आवश्यक दावी भुक्तानीका लागि के के कागजपत्रहरु आवश्यक पर्छ भन्ने सन्दर्भमा बीमा नियमावली, दावी सम्बन्धी निर्देशिका, दावी भुक्तानी दिग्दर्शन बीमालेख आदिमा उल्लेख गरिएको हुन्छ । बीमकले आवश्यक ठानेमा उल्लेखित कागजपत्रका अतिरिक्त थप प्रमाण समेत माग गर्न सक्दछ । बीमितले बीमकलाई दावी भक्तानी सम्बन्धी पर्याप्त कागजपत्र उपलब्ध गराउन नसक्दा बीमा दावी भुक्तानीमा समस्या आउन सक्छ ।

३) ढिला जानकारी गराउनु

बीमितले आफ्नो बीमालेखमा दावी परेमा तुरुन्त बीमक समक्ष जानकारी गराउनु पर्दछ । बीमकले आवश्यक ठानेमा घटनाको स्थलगत निरीक्षण समेत गर्न सक्दछ । ढिला गरी दावी गरे स्थलगत निरिक्षण गर्ने सम्भावना नहुने र प्रमाण नष्ट हुने हुँदा जतिसक्दो चाँडो दावीको जानकारी गराउनु पर्दछ ।

(४) अपर्याप्त बीमा कभरेज

बीमा गरिएको बस्तु तथा सम्पत्तिमा क्षति हुँदैमा बीमा दावी भुक्तानी हुन्छ भन्ने हुँदैन । कुन जोखिम समुहको बीमा गरिएको हो र क्षतिको कारण बीमाले कभर गर्छ गर्दैन यसको आधारमा बीमाको दावी भुक्तानी गरिन्छ । जस्तै कुनै मेसिनको सम्पत्ति बीमा अन्तर्गत बीमा गरिएको छ तर इलेक्ट्रिक सटको कारण क्षति भएमा त्यस्तो क्षतिको बीमा दावी भक्तानी हुन सक्दैन । बीमा दावी भुक्ताना हुन क्षतिको निकटतम कारणको बीमा कभरेज हुनुपर्दछ ।

(५) बीमा सम्बन्धमा पर्याप्त ज्ञान नहुनु

बीमाको दावी भुक्तानी भावनामा हुन सक्दैन, यसको लागि बीमाको सर्वमान्य सिद्धान्तको पूर्णरुपमा पालना गरेको हुनुपर्दछ । यस्ता सिद्धान्तको पालना नगरी बीमा गराउँदा बीमालेखमा दावी परेपनि त्यसको दावी भुक्तानी हुन सक्दैन । यसैगरि बीमाको केही अपवादहरु हुन्छन् । जसको कारणबाट बीमालेखमा क्षति भएपनि त्यसको क्षतिपूर्ति हुन सक्दैन । जस्तै बीमा गर्नु पूर्व कुनै व्यक्तिको स्वास्थ्य परीक्षणबाट घातक रोग पत्ता लागिसकेको अवस्थामा बीमा गरी मृत्यु भएमा त्यसको बीमा दावी िभुक्तानी गर्न सकिदैन । त्यसैगरी मोटर बीमामा मोटरको सीट क्षमता बराबरको यात्रु बीमा हुने गर्दछ । तर नेपालमा सीट क्षमताभन्दा बढी यात्रु राखी सवारी साधन चलाउने वा मालवाहक सवारी साधनले यात्रु ओसार्दा दुर्घटना हुँदा सीट क्षमताभन्दा बढी यात्रुको भएको क्षतिको क्षतिपूर्ति हुन सक्दैन । त्यसैगरी बीमा गर्दा सम्पत्तिको वास्तविक मूल्यभन्दा कम बीमाङ्क राखी बीमा गर्दा क्षति भएमा वास्तविक क्षतिभन्दा कम मात्र क्षतिपूर्ति भुक्तानी हुने गर्दछ । यी र यस्ता बीमा सम्बन्धि पर्याप्त ज्ञान बीमितमा नहुँदा बीमाको दावी भक्तानी हुँदा विवाद हुन सक्छ ।

(६) बीमालेख चुक्नु (ल्याप्स पोलिसी)

जीवन बीमाको बीमालेख अवधि निश्चित वर्षको हुने गर्दछ जस्तै पाँच वर्ष, दश वर्ष, बीस वर्ष आदि । यता निर्जीवन बीमामा बीमालेखको अवधि प्रायजसो एक वर्ष वा त्योभन्दा कम अवधिको हुन सक्दछ । जीवन बीमामा बीमालेखमा उल्लेखित सर्त अनुसार प्रत्येक वर्ष बीमाशुल्क भुक्तानी गर्नु पर्दछ भने निर्जीवन बीमामा बीमालेखको अवधि समाप्त हुनुभन्दा अगडि नै यसको नविकरण गर्नुपर्दछ । यदि बीमा नविकरण गरिएन वा समयमा नै बीमाशुल्क भुक्तानी नभएमा त्यस्तो बीमालेख ल्याप्स हुन्छ । ल्याप्स भएको बीमालेखमा बीमा दावी परेपनि त्यसको बीमा दावी भुक्तानी हुन सक्दैन । त्यसैले बीमितले आफ्नो बीमालेख ल्याप्स हुन दिनु हुँदैन ।

(लेखक पाण्डे नेपाल पुनर्बीमा कम्पनीका प्रबन्धक हुन् ।)
– नेपाल पुनर्बीमा कम्पनीको स्मारिकाबाट

सम्बन्धित शिषर्कहरु

क्रेष्ट माइक्रो लाइफले आईपीओ निष्काशन गर्ने, बिक्री प्रबन्धकमा एनआईएमबी एस क्यापिटल

बीमा दाबी भुक्तानी छिटोछरितो बनाउनुपर्ने

एशियन लाइफको बीमा श्री सावधिक जीवन बीमा योजना सार्वजनिक

आइएमई लाइफकाे खुद नाफा ३३ करोड बढी 

नेशनल लाईफको घान्द्रुक भ्रमण कार्यक्रम सम्पन्न

सूर्यज्योतिको अभिकर्ता प्रोडक्ट एम्बेसेडर अभियान प्रभावकारी बन्दै